发布时间：2024-11-05 14:50:17 来源: sp20241105
5月24日，佛山市中级人民法院与国家金融监督管理总局佛山监管分局、佛山市顺德区人民法院与国家金融监督管理总局顺德监管支局从市、区两级层面分别签署《关于全面深化金融纠纷诉源治理协同工作备忘录》，致力于充分发挥审判部门与监管部门在国家治理体系和治理能力现代化中的职能作用，做深做实金融领域诉源治理，更好推动金融矛盾纠纷解于未诉、止于未发。
此次市区两级法院和金融监管部门同时签订的备忘录均有八条内容，涉及健全多元解纷、推动同防共治、联动普法宣传、推进人才共建等方面，既是佛山法院立足职能服务保障佛山金融法治环境建设的重要举措，也是相关各方协同防范化解金融风险隐患，更好服务佛山金融高质量发展的有益探索和实践。
这一制度成果强化了相关各方的协同共识、信息共享、机制衔接，有利于深入挖掘金融纠纷实质性化解的制度空间，进一步提高金融纠纷源头预防和非诉化解的效果。
数据显示，2023年佛山两级诉前和解中心诉前成功调处保险类纠纷共334件，同比提升131.94%；佛山法院共新收一审保险类纠纷案件2161件，同比下降18.2%，审结一审保险类纠纷案件2513件，一审服判息诉率93.6%，纠纷源头化解和实质化解效果明显。
此外，为充分发挥典型案例的示范作用，佛山市中级人民法院与国家金融监督管理总局佛山监管分局联合发布全市保险纠纷典型案例，涵盖健康医疗保险、意外伤害保险、人寿分红型保险、车辆商业保险、贷款保证保险等多个险种，涉及个人健康、交通事故、企业用工融资增信等社会生活的多个方面。
其中，在“短险长做”的不规范短期健康保险业务被监管叫停，投保人起诉维权的涉众型保险纠纷中，经法院联合监管部门会商研讨，多方主体齐力促成投保人接受了保险机构的转保方案，通过调解方式有效化解一批类案；在涉重大疾病保险的人身保险合同纠纷案中，法院明确重大疾病的判断应根据疾病本身的严重程度而非所采用的治疗手段，认定重大疾病保险中限制治疗方式的与医学解释、保险目的等不一致的条款无效；在涉贷款保证保险的保险人代位求偿权纠纷案中，充分阐释保险人理赔后可向其他贷款担保人追偿，明确了该存疑难题的裁判规则。
接下来，佛山法院与金融监管部门将以备忘录签署为契机，进一步夯实合作基础，不断强化跨域衔接、统筹协作，全面深化金融纠纷诉源治理协同工作，既做到抓末端治已病，更做到抓前端治未病，以创新的协同治理服务保障佛山金融高质量发展。
典型案例分析
案例1：潘某等48人与某保险公司人身保险合同纠纷系列案
——以调代判促双方实现共赢
【基本案情】
潘某等48人向保险公司投保了某医疗险，约定保险期间1年、自动续保，潘某等人已多次成功续保。2021年初，中国银行保险监督管理委员会(现为国家金融监督管理总局)印发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，明确保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”等易与长期健康保险混淆的词句，并要求不符合新规要求的保险产品应于2021年5月前停止销售。据此，保险公司向潘某等人发出转保通知和转保方案，未再依约收取新一期保费。潘某等人认为转保方案损害自身利益，不同意转保，并诉请保险公司按原保险合同为其续保。
【调处情况】
佛山市禅城区人民法院审理认为，根据《中华人民共和国保险法》第一百三十六条的规定，案涉保险合同确已不具备继续履行的客观可能性。但是，潘某等人的已购保险因保险公司前期的不规范销售和监管规定当前的新要求而无法续保，可预期利益确有受损。为把保险消费者所受不利影响降到最低，佛山市禅城区人民法院与中国银行保险监督管理委员会佛山监管分局(现为国家金融监督管理总局佛山监管分局)积极会商研讨。通力合作向潘某等人阐明新规出台背景及监管要求，就转保方案中双方存在主要分歧的问题提出可操作性调整方案，并对潘某等人提出的不具履行可能性的要求进行释法说理等，逐步弱化双方分歧、缩小双方差距。历经6轮调解，潘某等人终与保险公司达成调解，协议内容最大程度地保护了投保人基于原合同能够获得的权益，也确保了保险公司的行为合乎监管要求。
【典型意义】
银保监办发〔2021〕7号文件就规范短期健康保险市场提出新的监管要求，部分保险公司因执行规定和整改需要，不再按约与投保人续签短期医疗保险合同，引发群体性诉讼。该类案件涉及人数多，双方矛盾激烈。人民法院与属地金融监管部门积极沟通协同，全面解读监管新规内容和意义，通过组织开展多方调解，引导几十名投保人与保险公司达成既有利于投保人又符合监管要求的转保方案，和谐解决纷争，为后续此类涉众型纠纷的妥善解决提供了调解方案示范。至此，达到了既尊重支持监管部门新规执行，又最大限度保护广大投保人权益的双赢效果。
案例2：某保险公司与郑某人身保险合同纠纷一案
——重大疾病保险中限制治疗方式的条款无效
【基本案情】
某纺织公司为包括郑某在内的员工投保了包括重大疾病在内的雇主责任险。郑某的保单显示：保险金额为150000元，保障项目为重大疾病(40种)，包括“主动脉手术”。相关协议附件中重大疾病种类释义记载“主动脉手术指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。”保险期间，郑某被确诊为主动脉夹层B型等多项疾病。2021年4月15日，郑某进行胸主动脉夹层腔内隔绝术、双侧股动脉修复术、胸主动脉和腹主动脉等造影术，两次住院郑某共支付医疗费205080.1元。郑某申请理赔后，保险公司以没有选择合同指定的治疗方式、不属于合同约定的保险责任范围为由，仅赔付了疾病住院津贴。郑某遂诉请保险公司支付保险金。
【裁判结果】
佛山市中级人民法院生效判决认为，保险公司在合同条款中将“主动脉手术”这一重大疾病纳入承保范围，但在该疾病释义条款中却作出与医学解释、保险目的等不一致的定义。该条款虽已订入合同，且看似语义清晰无争议，实质却是在被保险人患有符合保险责任范围之内的重大疾病时，以限定治疗方式的形式不合理地免除自身责任，限制甚至排除被保险人的主要权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，应认定该释义条款无效。故判决郑某所患“主动脉手术”之疾病属于合同约定的保险范围，保险公司应向郑某支付保险金150000元。
【典型意义】
本案是一起认定保险公司不合理限制被保险人主要权利的免责条款无效之典型案例。通过民生思维明确“一种科学的保险条款制定方式，应该是既不能过分加重保险人的保险责任，产生对保险效率的不当制约，也不能任意缩减被保险人权利，违背保险合同的目的，难以达到保险的合理预期，且应在条款文义上明确无疑并无隐藏晦涩之他义”，此有助于统一对该类合同条款的认定标准，引领善良风气，体现社会正能量，也能推动生产力的发展，确认医学科技发展的成果，有利于保护被保险人的合法利益，避免因信息不对称而导致的不公平。
案例3：刘某等人与某保险公司人身保险合同纠纷一案
——家用车改网约车的理赔认定
【基本案情】
2022年，张某以私家车在某网约车平台接单，载客载货过程中发生交通事故，并于当日死亡。事故发生后，张某法定继承人刘某等人以张某投保了交通出行人身意外伤害保险为由，向保险公司要求赔偿。该保险合同第3.4条约定“指定车辆投保的，指定车辆变更车辆实际使用性质时，投保人或被保险人应及时以书面形式通知保险人，车辆实际使用性质由非营运变更为营运的，保险人自接到通知之日起，增收营运性质与非营运性质对应的未满期保险费差额，投保人或被保险人未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人在给付保险金时按非营运性质与营运性质车辆应收保费的比例计算并给付保险金；非营运性质与营运性质车辆应收保费的比例根据费率表中基准费率计算。
【裁判结果】
佛山市顺德区人民法院生效判决认为，保险公司是保险规则的制定者，保险条款第3.4条约定可视为保险人在法律规定情形外对车辆非营运性质改变为营运性质，且被保险人未作出通知时自愿给付约定比例保险金的意思表示，该意思表示未违反法律强制性规定，合法有效。张某以家庭自用汽车向某保险公司投保，并按非营运汽车性质交付保险费，但保险期间，却在某网约车平台注册司机账户接单，变更车辆为营运性质，且未通知保险人。该情形可适用保险条款第3.4条约定。故根据非营运性质与营运性质车辆应收保费比例，结合某保险公司确认的基准费率，判决保险公司向刘某支付保险金。二审法院予以维持。
【典型意义】
各大网约车平台的出现为群众利用家庭自用汽车进行兼职提供了便利，但因此引发的潜在风险同样不容忽视。本案张某用于载客拉货的车辆，投保了家庭自用汽车的相关车辆保险，其未及时将车辆实际使用性质，由非营运变更为营运的情况告知保险公司，导致其购买保险后发生交通事故时不能获得全额赔付的后果。本案在全面审查保险条款约定，依法维护被保险人合法权益的同时，也提示社会公众将私家车用于营运的，应及时联系保险公司办理车辆性质变更手续，否则需自担保险减免赔偿的不利后果。
十大保险纠纷典型案例
案例1
潘某等48人与某保险公司人身保险合同纠纷系列案——以调代判促双方实现共赢
案例2
某保险公司与郑某人身保险合同纠纷一案——重大疾病保险中限制治疗方式的条款无效
案例3
刘某等人与某保险公司人身保险合同纠纷一案——家用车改网约车的理赔认定
案例4
贾某与某保险公司财产保险合同纠纷一案——农业气象指数保险的理赔认定
案例5
某酒店与某保险公司责任保险合同纠纷一案——保险人对特别约定中扩大的免责范围应尽提示说明义务
案例6
杜某与某保险公司保险合同纠纷一案——分红型保险的投保人应自担不确定的红利收益风险
案例7
邓某与某保险公司责任保险合同纠纷一案——保险条款中车辆“在使用”的范围认定
案例8
杨某与某保险公司人身保险合同纠纷一案——此“矫形”手术非彼“矫形”手术
案例9
某公司与某保险公司责任保险合同纠纷一案——投保人员工名单变动的应及时通知保险人
案例10
某保险公司与黄某谦等保险人代位求偿权纠纷案——贷款保证保险的保险人可就理赔款向其他担保人追偿
撰文：唐梦 冷瑞雪 翁兰芳 【编辑:李润泽】